Смешанная опухоль

На разрезе поверхность опухоли солидная, напоминает смешанную опухоль, но имеются очаги кровоизлияний, кистозной дегенерации и некротические участки, характерные для злокачественной опухоли. Гистологически опухоль имеет картину плеоморфной аденомы с компонентами структуры различных карцином. Участки роста имеют вид солидной, железистой карциномы или эпидермоидного рака, но чаще всего необходимо дифференцировать ее с аденокарциномой и чешуйчатой карциномой. В некоторых местах адено-карцинома дифференцируется как чешуйчатый эпителий, принимая картину первичного мукоэпидермоидного рака средней и высокой степени злокачественности. К тому же железистая карцинома имеет тенденцию образовывать папиллярные, кистозные или трабекулярные структуры. Злокачественная трансформация плеоморфной аденомы характеризуется появлением гиперхроматичных, цитологически различимых эпителиальных клеток в гиалиновой строме. Клетки инфильтрируют и разрушают структуру плеоморфной аденомы, захватывая нервы и сосуды. В некоторых местах опухоль имеет характер доброкачественной, но клеточный полиморфизм и фигуры митоза в других участках свидетельствуют о злокачественном характере. В отдельных случаях преобладает миксоидное вещество, хондроидные гнезда состоят из больших гиперхром-ных хондробластов, перемешанных с эпителиальным компонентом плеоморфной аденомы в различной пропорции. Хондроидные и миксоидные зоны могут быть ошибочно расценены как элементы аденокарциномы. Встречаются области некроза, геморрагии и кальцификаты. В некоторых участках веретенообразные клетки с вытянутым ядром и обычно скудной цитоплазмой видны в строме. Веретенообразные клетки расположены диффузно или смешаны с гигантскими клетками, образуя псевдосаркоматозные участки. Гистологически соотношение в опухоли доброкачественного и злокачественного компонентов различается существенно от случая к случаю. Иногда необходимо тщательное исследование всего материала, чтобы найти доброкачественный компонент, который в отдельных случаях может вообще не обнаруживаться. Однако если есть документальное подтверждение наличия в этом же месте удаленной хирургическим путем плеоморфной аденомы, то опухоль надо все равно классифицировать как карциному из плеоморфной аденомы. Злокачественный компонент карциномы из плеоморфной аденомы чаще всего представлен низ ко дифференцированной аденокарциномой (типа протокового рака СЖ или БДУ) или недифференцированным раком. Тем не менее, может наблюдаться любая форма рака СЖ Наиболее надежный диагностический критерий - инвазивный и деструктивный рост опухоли. Часто встречаются ядерная атипия и гиперх-ромазия, но порой встречаются типы карциномы из плеоморфной аденомы, в которых атипия минимальна.

### Атипия - определяет «грейд

Этот признак - атипия - определяет «грейд» опухоли и наиболее существенно влияет на прогноз. Обычно имеются поля некроза и также легко обнаруживаются митозы. Карциномы из плеоморфной аденомы следует подразделять на неинвазив-ную, минимально инвазивную (менее 1,5 мм инвазия в «экстракапсулярные» ткани), инвазивную (более 1,5 мм инвазия опухоли в окружающие ткани). Первые две группы имеют очень хороший прогноз, в то время как третья - весьма сомнительный. Различия между инвазивной и неинвазивной карциномой из плеоморфной аденомы основаны на обнаружении признаков инвазии опухоли в окружающие ткани. Неинвазивную карциному из плеоморфной аденомы также называют рак /л situ в плеоморфной аденоме, или интракапсулярная карцинома из плеоморфной аденомы, или плеоморфная аденома с тяжелыми диспластическими изменениями. Атипические изменения в этой опухоли варьируют от фокальных до диффузных изменений, часто в виде множественных очагов, содержащих раковые комплексы, которые растут и нередко замещают собой доброкачественные элементы. Ранние изменения обычно представлены опухолевыми клетками, замещающими эпителиальный слой эпителия протоков, оставляя интактным лежащий на периферии слой миоэпителия. Дифференциальная диагностика, прежде всего, проводится между минимально инвазивной и инвазивной карциномой из плеоморфной аденомы, что имеет важное прогностическое значение и влияет на тактику лечения (удаление лимфатических узлов и адьювантная лучевая терапия). Также рак может возникать в гистологически доброкачественной аденоме (так называемая «мономорфная» аденома), и в этом случае, по-видимому, прогноз более благоприятный. Методы молекулярно-генетиче-ского исследования позволяют выявить делеции хромосом 5(q22-23,q32-33) и t( 10; 1 2), (р 1 5; q 14-1 5), а также транслокации целого гена на маркер 10-й хромосомы с последующей делецией или амплификацией сегмента, содержащего гены HMGIC и MDM2. Частая находка - перестройки 8q 12 и изменения на 12q 13-15 с амплификацией генов HMGIC и MDM2, что обнаруживают в значительном числе случаев (до 40%). Оба гена могут представлять злокачественную трансформацию плеоморфной аденомы. Кроме того, сообщают об изменениях хромосом: делеции 6q и перестройке 8q. Микросателлитный анализ карциномы из плеоморфной аденомы показывает потерю гетерозиготности на хромосомах 8q и 17р. Конкурентный анализ доброкачественного и злокачественного компонентов в карциноме из плеоморфной аденомы показал 8q и/или 12q в обоих компонентах, а 17р - только в карциноме. Также обнаруживают гомозиготные делеции гена р 16 на хромосому 9р21, микро-сателлитную нестабильность в обоих компонентах опухоли и т.д. Прогностические и предсказательные факторы. При карциноме из плеоморфной аденомы рекомендуется радикальное широкое иссечение с лимфаденэктомией. При широко ин-вазивных опухолях добавляется адьювантная лучевая терапия. Однако, если злокачественный компонент представлен высокодифференцированной карциномой и/или минимально инвазивной карциномой из плеоморфной аденомы, то лучевую терапию можно не проводить.